АМЕРИКАНСКИЕ ПАРАДОКСЫ

Главный врач городской больницы N 11 г. Барнаула Андрей Коломиец вернулся на днях из-за океана, где он в составе группы российских медиков знакомился с организацией медицинского обслуживания граждан США. Поездка состоялась в рамках межгосударственной программы «Открытый мир», финансируемой конгрессом США. Она действует с 1999 года, создана по инициативе российского академика Дмитрия Лихачева и бывшего вице-президента США Альберта Гора. В состав делегации вошли десять медицинских работников из разных регионов Российской Федерации.

– Два дня мы провели в Вашингтоне, слушая лекции в библиотеке конгресса, а затем в течение недели непосредственно знакомились с работой учреждений здравоохранения в штате Северная Каролина со столицей в городе Эшвил, – рассказывает Андрей Коломиец. – Это провинциальный штат, по природно-географическим параметрам и населению очень сильно напоминает Алтайский край и Горный Алтай. В какой-то момент даже показалось, что мы у себя дома. Только климат там помягче.

Что в столице, что в провинции

– Если говорить о самом сильном впечатлении, произведенном на вас американским здравоохранением, то как бы вы его выразили?

– Уровень и возможности оказания медицинской помощи абсолютно одинаковы, что в столице, что в провинции. Но как ни парадоксально, при очень сильной, высокоразвитой, высокотехнологичной медицине в Америке отсутствует система здравоохранения как таковая. Органы управления всех уровней не обязаны контролировать здоровье нации. Все предложения территориальных департаментов здравоохранения носят рекомендательный характер и не обязательны к исполнению.

– Чем же тогда они занимаются?

– Их функции ограничены сан-эпидработой, организацией прививок, выполнением отдельных правительственных программ, сбором, обработкой и анализом статистических данных. На работу медицинских учреждений они никакого влияния не оказывают. Качество лечения оценивают страховые компании, оснащение и состояние помещений – органы лицензирования и аккредитации.

– Получается, что в прямом смысле слова здоровье человека – его личное дело.

– Да.

Программы без стандартов

– Тогда непонятно, почему такие восторженные отзывы об их здравоохранении.

– Это мы воспринимаем здравоохранение и медицину как синонимы, то есть равные по значению и смыслу понятия. В Америке они строго разделены. Есть программы, разработанные профессиональными ассоциациями (допустим, травматологов, кардиологов и т. д ), но единым государственным стандартом они не регламентируются. Больницы вольны в своем выборе: какие программы брать и как их исполнять.

– Почему так?

– Чтобы понять это, надо сделать экскурс в историю. Когда Америка строилась как государство, был выделен и оформлен на «ничейной» земле так называемый федеральный округ Колумбия, на территории которого возвели административную столицу Вашингтон. Государственному аппарату управления штаты добровольно отдали часть своих полномочий, касающихся внешней и внутренней безопасности, вооруженных сил, транспорта, энергетики. Все остальное оставили в сфере полномочий самих штатов. Поэтому не всякий закон, принятый на уровне федерации, становится автоматически обязательным на территории штатов. Так и со здравоохранением: рекомендовать можно, обязать нельзя.

– Как же тогда финансируются учреждения здравоохранения?

– Из бюджета государства, но посредством финансирования частных страховых компаний, которые страхуют граждан по двум системам. Одна – «Медикеа», для работающих граждан. Это более емкий вид страховки, аккумулирующий финансирование высокотехнологичной помощи. Другая – «Медикейд», поскромнее в финансовом выражении. Она предназначена детям и пенсионерам. Из общей страховой суммы на оплату работы врачей идет до 15%, на оплату услуг страховой компании – 40-50%. Но страхованием охвачены не все граждане. 40% населения США не имеют медицинской страховки. А есть еще дополнительное добровольное страхование здоровья по отдельным заболеваниям и направлениям, но доступно оно только высокообеспеченным американцам.

Бедняк – богач

– Каково же тем, у кого нет страховки?

– По конституции США, каждый гражданин страны получает точно такую же, стопроцентную медицинскую помощь по жизненным показаниям, как и имеющий страховку пациент. Ее оказывают за счет средств госпиталя, вырученных от лечения оплачиваемых больных. Это особенность Америки – равенство прав там понимается так, что если есть угроза жизни, ты должен получить все, что полагается. Поэтому объем обследования и лечения одинаков для богатых и бедных. Если же такое равенство будет нарушено и это будет доказано, то расценивается как дискриминация и преследуется по закону.

Экстренные больные доставляются в клинику территориальными бригадами скорой помощи в считанные минуты. В США хорошо развита диспетчерская медицинская служба, которая позволяет сделать это.

Однако сразу по ликвидации непосредственной угрозы для жизни (обычно в первые сутки) неплатежеспособный гражданин выписывается из госпиталя. Долечивание, госпитализация, плановое наблюдение – все это больницу не интересует.

– Жалобы и претензии в этом случае бесполезны?

– Претензии могут быть только на качество спасения жизни. Но если помощь оказана бесплатно (например, религиозными, волонтерскими организациями), в клинике, где врач работает за зарплату или вообще на благотворительной основе, то даже при самом неблагоприятном результате подать на врача в суд нельзя, поскольку помощь была некоммерческая.

– Но врач мог быть и неопытный!

– А выбор у такого пациента есть? Тут либо такая помощь, либо вообще никакой.

Есть чему поучиться

– Что-то полезное из увиденного в Америке можно применять у нас?

– Конечно. У них, например, очень интересная форма организации скринингового обследования разных заболеваний. Мы с заведующей нашей поликлиникой уже начали обговаривать, как ее можно применить нам.

Или работа по высокотехнологичной медицинской помощи. Сам процесс ее оказания, если убрать финансовую подоплеку, знаково не отличается. Разница в том, что у них очень много технологически развитых клиник, а высокие технологии не предполагают большого коечного фонда. Пациент задерживается в больнице всего на несколько суток. В среднем около четырех, даже при самых серьезных хирургических вмешательствах. А потом идет амбулаторное долечивание, досмотр на дому. Понятия, например, «госпитальная инфекция для больных» там нет. Как и «санитарно-эпидемические мероприятия в больнице». Ряд «наших» проблем там вообще отпадает.

Зато есть мощная система долечивания. Но при этом и поликлиника должна быть иной, чем сейчас имеем мы. Все эти моменты перестройки сложные, их сразу комплексом не решишь.

Маленький рай

– Зимой, заходя в любую нашу поликлинику, наблюдаешь очень много пожилых пациентов. Летом они, как правило, на даче. А как «у них» обслуживаются такие пациенты?

– Там возрастные пациенты проживают в так называемых домах престарелых. Но этих людей условно можно разделить на три группы. Первая: периодически нуждающиеся в медицинской помощи. Вторая – постоянно нуждающиеся в медпомощи и периодическом уходе. И третья категория – постоянно нуждающиеся и в медицинской помощи, и в постоянном уходе.

Они создают свои как бы кондоминиумы, где концентрируются по возрастному срезу и интересам. Живут вместе, эдакой общиной, скрашивая себе жизнь. Занимаются творчеством, при желании могут даже где-то работать. Влюбляются, женятся, разводятся – словом, живут! Это маленький рай, где люди спокойно, в свое удовольствие доживают свой век. Только этот рай, конечно же, не для бедняков.

Реформа Обамы

– Насколько реально осуществима реформа здравоохранения, предлагаемая Обамой?

– Президента США сами американцы называют коммунистом, потому что он проповедует, по их представлениям, социалистическую модель медицины, предлагая создать государственный страховой фонд, распрощаться с частными страховыми компаниями, а сэкономленные на этом деньги пустить на страхование неимущей части населения страны. Есть и другой путь решения проблемы страхования всех граждан: повысить налоги (надо собрать 1 триллион долларов в ближайшие 3-4 года), передать деньги в частные страховые фонды, которые и выдадут страховые полисы не имеющим их гражданам. Однако эта мера крайне обременительна: в условиях кризиса и громадного государственного долга грозит разрушением экономики страны.

Законопроект о реформировании медицины может быть забаллотирован различными поправками в конгрессе и сенате или на уровне штатов. Без энтузиазма восприняли его и врачи, а также страховые и фармацевтические фирмы. Введение государственной страховки неминуемо приведет к введению государственных стандартов, фиксированных зарплат, а значит, уменьшению доходов.

Как стать миллионером

– И есть что терять?

– Конечно. Например, начинающий врач получает на первых порах 140-150 тысяч долларов в год. С опытом и расширением практики растут и доходы. В хирургических специальностях, например, от 300 тысяч до 1 миллиона, иногда даже в месяц.

– Качество и количество труда влияет на заработную плату?

– Очень сильно. Имеет значение и специальность. Самые высокооплачиваемые специалисты – стоматологи. Вообще врач и больница получают деньги отдельно. Врач выставляет за работу свой счет страховой компании, больница – свой. Поэтому в половине случаев врач получает от страховщиков деньги напрямую, а в половине – через больницу. Врач одной из хирургических специальностей, даже рядовой, но высококвалифицированный, может жить настолько безбедно, что никакие карьерные моменты его уже не будут интересовать.