Как сохранить зрение пациенту с сахарным диабетом

Через глаз человек получает более 80 процентов информации о внешнем мире. А размеры этого уникального органа исчисляются миллиметрами. Наиболее важной тканью глаза является сетчатка, именно она определяет способность человека видеть окружающий мир, читать, различать лица людей, разглядывать мелкие предметы и т.д. Эта тончайшая, сложно устроенная часть глаза подвержена целому ряду заболеваний, которые нередко приводят к полной потере зрения. В числе таких опасностей и диабетическая ретинопатия, осложнение, вызванное сахарным диабетом.
Как сохранить зрение пациенту с такой серьезной патологией, рассказывает заместитель главного врача краевой офтальмологической больницы Владимир Ткачев.

- Проблема сахарного диабета становится все более острой во всем мире, и Алтайский край тоже не является исключением: около 82 тысяч жителей на сегодняшний день страдают этим недугом и каждые 15 лет количество таких пациентов удваивается. К сожалению, риск ослепнуть у диабетиков в 25 раз выше, чем у любого другого человека, так как болезнь приводит к развитию диабетической ретинопатии.

Поражение мелких сосудов при сахарном диабете проявляется в первую очередь на уровне глаз (однако впоследствии микрососудистые патологии могут приводить и к поражению почек и нижних конечностей). Первоначально у пациентов с сахарным диабетом повышается проницаемость сосудов, происходит выход элементов крови за пределы сосуда, формируются мельчайшие тромбы, появляются небольшие кровоизлияния, отеки. Затем в ответ на эту реакцию начинают расти новые сосуды, но они неполноценные. Они ломкие, способны к самопроизвольному разрыву, кровоизлиянию, причем очень значительному, в последующем развивается рубцовая ткань, которая вызывает отслойку сетчатки и полную потерю зрения. Поэтому основная задача в лечении пациентов с диабетической ретинопатией – сохранить имеющееся зрение. Эта задача на сегодняшний день решаема, для чего нужна совместная работа офтальмолога, эндокринолога, терапевта и, безусловно, самого пациента.

Необходимо прежде всего добиться компенсации сахарного диабета. При высоком уровне сахара снижать его нужно постепенно, регулярно вести дневник пациента, где указывать все данные, и с помощью эндокринолога вносить соответствующие коррекции в лечение. Некомпенсированный сахар крови повышает риск прогрессирования ретинопатии и потери зрения примерно в два раза.

Наиболее распространенной формой заболевания в настоящее время является диабет второго типа, который обычно появляется с возрастом и протекает длительное время незаметно. Но на одного пациента с выявленным диабетом приходится 2-3 с невыявленным. Оставаясь незамеченным, он прогрессирует и приводит к поражению сетчатки и развитию диабетической ретинопатии. Примерно у 5-8% пациентов, у которых выявляют диабет, сразу же обнаруживается и ретинопатия той или иной стадии. И иногда диабет проявляет себя именно признаками поражения глаз. А в целом почти у 25-30% пациентов с сахарным диабетом развивается диабетическая ретинопатия.

Очень важным моментом является нормализация артериального давления. Существует ошибочная точка зрения у пациентов, что есть так называемое рабочее давление. Даже если человек чувствует себя нормально при очень высоком артериальном давлении – 160-180 мм ртутного столба, это абсолютно неверно. Такой высокий уровень давления также приводит к поражению сосудов на всех уровнях, в том числе микрососудов глаз, и повышает у пациентов с сахарным диабетом риск развития ретинопатии в два раза. Артериальное давление должно быть не выше 130 на 80 мм рт. ст. Это предельная граница.

Избыточная масса тела тоже повышает примерно в полтора раза риск развития диабетической ретинопатии. А если все три фактора - избыточная масса тела, высокое артериальное давление и высокий уровень сахара - присутствуют вместе, то это очень большая опасность, и наше специализированное офтальмологическое лечение становится менее эффективным.

Мы не можем лечить таких пациентов без совместной работы с терапевтами, эндокринологами. Поэтому планируем провести в крае ряд мероприятий, посвященных диабетической ретинопатии, с участием врачей-офтальмологов и этих специалистов. Цель – выработать единую стратегию для работы с такими пациентами. Число заболевших растет, и нам все чаще приходится сталкиваться с поздними осложнениями, когда мы боремся не за качественное зрение пациента, которое позволяет ему быть социально активным, а когда прилагаем усилия к тому, чтобы он не стал глубоким инвалидом.

- Насколько пациенты активно сотрудничают с вами?

- Все зависит от мотивации и осознания, что ему угрожает. С одной стороны, ретинопатия очень сложное заболевание глаза, но с другой – во всем мире ему уделяется очень большое внимание и уже выработана стратегия лечения на основании нескольких сотен крупномасштабных исследований, посвященных данной патологии. Хочется международно признанную стратегию перенести и к нам в Алтайский край. Но сделать это чисто медицинскими мероприятиями, выполняя даже самые современные операции, невозможно. Это социальная проблема, и здесь необходимо участие большого круга профессионалов и обязательно пациентов.

Ранние изменения на сетчатке часто развиваются незаметно для самого пациента, поэтому каждый пациент с сахарным диабетом не реже одного раза в год должен обследоваться у своего офтальмолога. И при выявлении уже начальных признаков диабетической ретинопатии он будет направлен к специалисту, занимающемуся диабетической ретинопатией - лазерному хирургу. Это врачи-офтальмологи, прошедшие соответствующую подготовку в ведущих офтальмологических клиниках России или за рубежом и владеющие современными методами диагностики заболеваний сетчатки и их лазерного лечения.

Сегодня, опираясь на мировой опыт, мы можем прогнозировать вероятность снижения зрения у каждого пациента. Нам очень важно выявить заболевание на той стадии, когда у человека ещё высокое зрение, но наличие специфических офтальмологических признаков говорит нам, что он может потерять это зрение уже в ближайшие два года. И мы должны начать соответствующее лечение.

- Но наш-то человек, вы же знаете, как относится к таким прогнозам...

- Знаю. Иногда пациенты начинают упираться, отказываться от предлагаемого лечения. Но мы объясняем, что очень быстро можно потерять имеющееся зрение, и потерять, как правило, безвозвратно. Важно, чтобы человек осознал, что ему угрожает. И хотя мы не даем гарантий, но наше предложение – шанс сохранить зрение для пациента с очень сложной патологией – диабетической ретинопатией.

- О каком специфическом офтальмологическом лечении идет речь?

- Золотой стандарт и основной метод лечения – это лазеркоагуляция сетчатки. Причем ей нужно уделять гораздо больше внимания, чем мы уделяли раньше, это мнение всех ведущих офтальмологов. Эта проблема постоянно озвучивается на международных, российских конференциях. В том числе в октябре прошлого года на офтальмологической конференции в Белокурихе, когда к нам съехались все ведущие офтальмологи, занимающиеся заболеваниями сетчатки. Они отмечали, что в таком представительном составе собираются только в Москве на витреоретинальной конференции, которая проводится ежегодно весной. Всеобщее мнение: лазеркоагуляцию нужно более активно проводить на ранних стадиях заболевания, таков всемирный стандарт лечения.

- Что такое лазеркоагуляция?

- Это операция на сетчатке с использованием специального оборудования. В тех зонах, где появляются кровоизлияния,
отеки, новообразованные сосуды, наносятся микроожоги, после которых отек и кровоизлияние уменьшаются. Метод позволяет в два раза снизить потери зрения, а если удается выполнить полностью лазеркоагуляцию на оба глаза, то вероятность стать инвалидом у пациента снижается в тридцать (!) раз.

Правда, такая процедура не из приятных, иногда выполняется в несколько этапов. Порой человеку приходится приезжать в больницу по пять-шесть раз, но приезжать необходимо, несмотря на трудности поездки, потому что это единственный шанс сохранить зрение. Основная проблема не в том, что человек просто приехал, пролечился и все стало замечательно. Это серьезный труд, который требует не только усилий офтальмологов, но и участия самого пациента. Он может не заметить результатов проведенной работы, потому что резкого улучшения зрения не наблюдается. Но задача лечения состоит в том, чтобы стабилизировать тот уровень зрения, который имеет пациент, стабилизировать и сохранить в дальнейшем.

- Осознают люди это?

- По-разному бывает. Иногда пациенты не приезжают в назначенный день, а обращаются через два-три года уже полностью слепыми. В этих случаях сделать что-то бывает уже трудно и мы вынуждены выполнять серьёзные операции и бороться за сохранение хоть какого-то минимального зрения. Хочется, чтобы пациенты понимали, что мы с ними на одной стороне баррикады, а на другой – серьёзная болезнь, ежегодно десятки людей в Алтайском крае делающая инвалидами. И если мы даем какие-то рекомендации, то их следует выполнять, потому что они продиктованы необходимостью для самого пациента.