Эксперты ОМС разъяснили, как проверить качество медицинской помощи 

Эксперты системы обязательного медицинского страхования рассказали, как можно проконтролировать качество врачебной помощи.

Немного теории

Проверками занимаются страховые медицинские организации. Федеральный фонд ОМС оценивает помощь, оказанную в федеральных организациях,  территориальные Фонды ОМС – полученную пациентами за пределами региона своего проживания. 

В системе ОМС предусмотрено несколько видов контроля. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества направлены на проверку соблюдения доступности и эффекта врачебного вмешательства. Медико-экономическую экспертизу проводят, чтобы установить соответствие факта оказания помощи сведениям, содержащимся в документации. Эта экспертиза помогает выявить нарушение сроков ожидания. Экспертизу качества проводят эксперты со стажем труда по специальности не менее десяти лет, прошедшие дополнительное обучение. 

«Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», — отмечает Антон Устюгов, заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС».

Оценивается: своевременность, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, достижение запланированного результата. 
При получении жалобы от застрахованного лица на доступность и качество экспертиза проводится СМО в обязательном порядке. То же касается случаев летальных исходов или онкологии.

Как оформить документы

Для того, чтобы провести экспертизу, нужно направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Порядок рассмотрения обращений составляет, как правило, тридцать дней, но может быть продлен еще на тридцать дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий. 

В письменном обращении следует указать просьбу провести экспертизу качества помощи. Важно конкретизировать вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта, который будет проводить экспертизу; предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения; указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес эл. почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия, уточнили представители организации «Капитал Медицинское Страхование».