Эксперты разъяснили правила получения медпомощи по ОМС 

Эксперты системы ОМС разъяснили, какие права есть у застрахованных лиц, и что делать, если они нарушаются. 

Рассмотрим трудности, с которыми сталкиваются пациенты.

1. «Ждите приема»

Свободных «окошек» нет, врач болеет, позвоните на следующей неделе – наверняка, слышали такое не раз. Знайте, что согласно действующим нормативам, запись к участковому терапевту — не позднее 24 часов с момента обращения, срок ожидания консультации узкого специалиста или исследования не должен превышать четырнадцать рабочих дней. 

2. «Онкология – приговор, потому что не дождешься консультации».

Категорически неверно. Ежегодно сроки оказания медпомощи при подозрении или выявленном онкозаболевании сокращаются. 

«По действующим сегодня нормативам, консультация врача-специалиста при подозрении на онкологию должна быть проведена в течение трех рабочих дней с момента получения направления», — подчеркивает Антон Устюгов, заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС».

Исследования должны быть выполнены в течение семи рабочих дней с момента их назначения врачом. Ожидание специализированной медицинской помощи не должно превышать семь рабочих дней с момента подтверждения диагноза или получения результатов необходимых исследований.

3. «Химиотерапия – дорого, и нет препаратов»

Это не так. Химиотерапия, проводимая в условиях дневного или круглосуточного стационара, входит в базовую программу ОМС. Это означает, что она должна предоставляться бесплатно при наличии медицинских показаний и соответствующего направления. Решение о необходимости и схеме лечения принимает врачебная комиссия или лечащий врач-онколог. Помощь оказывают по месту жительства или по направлению в другом регионе, если в вашем регионе нет медицинских организаций, которые эту помощь оказывают. Если назначенного препарата нет в больнице, медучреждение обязано его купить или подать заявку на его централизованную закупку. Требование оплатить химиотерапию самостоятельно – это нарушение закона.

4. «У нас сломался аппарат. Ждите».

Отсутствие нужного оборудования или специалиста в вашей поликлинике не является причиной отказа в медпомощи. В такой ситуации врач должен выписать направление в другое медучреждение. 

5. «Вы к нам не прикреплены»

Утверждение, что лечиться можно только по месту регистрации – категорически неверное. Полис действует на всей территории России. Вы можете получить всю необходимую медпомощь как в другой поликлинике вашего города, так и будучи в отпуске или в командировке в другом регионе. Для этого необходимо прикрепиться к поликлинике, оформить соответствующее заявление – либо лично, либо на Госуслугах. В случае неотложной ситуации вас обязаны принять и без прикрепления.

6. «Вас не устраивает врач, но говорят: терпите»

Если у вас возникают проблемы с врачом – конфликты, невнимание, иные обоснованные причины, вы имеете право написать заявление на имя руководителя медицинской организации с просьбой о замене. 

«Относительно выбора лечащего врача в поликлинике закон предписывает делать такой выбор не чаще одного раза в год, за исключением случаев смены поликлиники, — комментирует Антон Устюгов. — Руководитель медицинской организации обязан проинформировать пациента о врачах соответствующей специальности и сроках оказания помощи. При этом важно знать: возложение функций лечащего врача на другого специалиста осуществляется с его согласия».

7. «В больницу не возьмут, без толку и пытаться»

Такие отговорки незаконны. Оснований для отказа в госпитализации всего три: отсутствие медицинских показаний, отсутствие профиля помощи в конкретной больнице и отсутствие направления для плановой госпитализации. При наличии правильно оформленного направления для плановой госпитализации установлены чёткие нормативы: не более 14 рабочих дней с момента выдачи направления, а для онкологических пациентов или больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями — семь рабочих дней. Кстати, вы имеете право выбрать медицинскую организацию для плановой госпитализации из числа участвующих в программе ОМС. А если в регионе нет профильной больницы, врач должен выписать направление в другой субъект РФ.

8. «Бесплатно нет возможности, платите»

Отказ в проведении бесплатных исследований или лечения со ссылкой на отсутствие необходимого оборудования, квот или препаратов и предложение получить те же услуги за деньги – явное нарушение законодательства. Все медицинские манипуляции в рамках ОМС должны предоставляться на безвозмездной основе.

9. «Лекарство не завезли»

Аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание и выдать препарат в течение 10 рабочих дней (или до 15 – если препарат назначен врачебной комиссией). Препараты из минимального ассортимента (наиболее востребованные жизненно важные лекарства) должны быть выданы в течение одного рабочего дня; если это невозможно, аптека обязана сразу перенаправить вас в другую аптеку. Отсутствие денег на закупку или срыв поставок – не оправдание. Льготное лекарственное обеспечение финансируется отдельно от ОМС, но страховая медицинская организация поможет и здесь: направит обращение в Росздравнадзор и проверит, правильно ли медик назначил препарат и оформил рецепт.

10. «Жаловаться бесполезно, ничего не добьешься»

Это устойчивый стереотип. Ваш главный помощник при возникновении сложностей – страховая медицинская организация, выдавшая вам полис ОМС. По закону страховые представители обязаны бесплатно для пациента решать трудности при получении медицинской помощи. 

«Пациент не должен оставаться один на один с проблемой. Наша задача – разобраться в ситуации, проверить, качественно ли оказана помощь, и, если права нарушены, добиться их восстановления. Для этого у страховой компании есть все полномочия: мы проводим экспертизу качества медицинской помощи, применяем финансовые санкции, а при необходимости поддерживаем пациента в суде», – поясняет Антон Устюгов, заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС».

При нарушении ваших прав запишите дату, время, название учреждения, ФИО врача или сотрудника, который сообщил об отказе, и саму причину. Попросите письменное обоснование. Если врач говорит «нет показаний», попросите зафиксировать это в медицинской карте с результатами осмотра и рекомендациями.

Самый эффективный шаг – связаться со своей страховой медицинской организацией. Ее название указано на самом полисе или в выписке о полисе на портале госуслуг.