Как жителю Алтайского края быстро и эффективно получить медпомощь.

Наверное, у многих из нас возникают трудности с оказанием медицинской помощи. Как показывает практика, к сожалению, проблемы посещения медицинских учреждений встречаются в жизни современного человека часто.

Среди основных трудностей :

• невозможность вовремя получить направление на консультацию, госпитализацию или обследование
• отказы в оказании бесплатной медицинской помощи
• отсутствие в стационаре необходимых положенных лекарственных средств
• жалобы на качество оказанной медицинской помощи в стационаре (поликлинике, по скорой помощи).

Эксперты фонда ОМС приводят пример:

Одна из пациенток обратилась к врачам по поводу образования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты. При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую медорганизацию, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию. В результате ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около 2 недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. Отсюда возникает вопрос…

Как же быть пациенту в такой ситуации?

Кто-то идет к руководителю медицинской организацией, кто-то пишет гневное письмо в контролирующие ведомства. Бывает дело доходит до судов и правоохранительных органов – пациенты обращаются именно туда с заявлениями, потому что думают, что это повлияет на ситуацию. Но результаты не соответствуют ожиданиям. Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до 30 дней, да и зачастую спускаются на местный уровень, откуда может прийти отписка. И круг замыкается. Что касается судов, то они настолько перегружены, что рассмотрение заявления может занимать длительное время. Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас.

Член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина подчеркивает, что есть еще один, вполне законный, довольно простой и эффективный способ отстоять свои права на оказание качественной медицинской помощи — обращение в страховую медицинскую организацию (СМО).

«Право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи, на защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС – это законодательная норма. В системе ОМС работают защитники пациента. Помощь пациенту при решении трудностей в получении медицинской помощи – бесплатна. Показатель доли жалоб, урегулированных страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке, включен в число целевых показателей федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», — отмечает Надежда Гришина.

Так, пациентка обратилась в свою страховую медицинскую организацию, которая вышла на связь с руководством медорганизации. В срочном порядке организовали доставку препарата из онкодиспансера в районную больницу. Женщина получила нужный препарат уже на следующий день. Медицинское обслуживание, лечение, сроки соблюдения ХТ взяты под контроль экспертов СМО. По данному обращению страховая медицинская организация также провела экспертизу качества медицинской помощи. Результат экспертизы: установлен дефект качества при оказании медицинской помощи на всех этапах оказания медицинской помощи, к медицинской организации были применены штрафные санкции.

Отказано в записи на прием к врачу

Этот случай тоже довольно часто можно встретить в современной практике. Пациентам просто отказывают в записи на прием к врачу, направлении на бесплатные анализы или диагностику.

Так, пациент обратился в центр ОМС в связи с отказом в бесплатном проведении МРТ по рекомендации и направлению гематолога-онколога. По просьбе пациента страховой представитель организовал запись на обследование на бесплатной для пациента основе. В данном случае в ходе экспертизы эксперты СМО установили следующие дефекты в оказании медицинской помощи: необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, повлекший причинение вреда здоровью; нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Как подчёркивают эксперты фонда ОМС, число подобных  жалоб со стороны пациентов не уменьшается.

«В 2020 году в страховую медицинскую организацию «Капитал-МС», одну из крупнейших компаний в стране, поступило 3539 обоснованных жалоб от пациентов. Из них в досудебном порядке урегулировано 2613, т.е. 73,8%. В 1-м квартале 2021 г.– 77,9%. Таких показателей не добиться при формальном подходе, пациент не отзовет жалобу, если не доволен решением. А когда жалоба пациента не переходит в судебное разбирательство – это означает, что СМО эффективно осуществляют взаимодействие со всеми участниками системы ОМС, а пациент в результате получает необходимую медицинскую помощь», – отмечает заместитель генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Алгоритм действий пациента в решении проблем с помощью СМО

Как подчеркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков, первое, что нужно сделать пациенту при возникновении трудностей – это обратиться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС.

«Большинство СМО является крупными компаниями с региональными филиалами, со своим собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Ваше обращение примут в любое время суток и в короткие сроки помогут решить проблему», — отмечает он.

На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу по данному случаю — экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу. Ее результат оформляется соответствующим актом, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты, которые служат основанием применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и/или штрафа.

СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи. Помощь оказывается страховым представителем СМО, который сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи.

«Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях масса возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию, — подчеркивает Михаил Пушков.

А еще пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению.

Например, при подаче искового заявления в суд с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его при и судебном урегулировании претензии — помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде.

Таким образом, на сегодняшний день у каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно.

«Если у вас возникли проблемы с получением своевременной и качественной медицинской помощи, наиболее оптимальный путь — обратиться к страховому представителю. Своевременное обращение может избавить вас и ваших близких от неправомерных финансовых расходов при получении медицинской помощи, от долгих разбирательств, и поможет быстро получить необходимую помощь», — рекомендует Михаил Пушков.